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誕生日
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職業
イノチグラスを知ったきっかけや、ご紹介者さまがいらっしゃいましたら教えてください。
ご希望のイノチグラスは、どちらですか？ 度あり度なし
現在ご使用のメガネまたはコンタクトレンズの度数がお分かりでしたら教えてください。 （右目S 、C 、AX 左目S 、C 、AX ）
手術経験はありますか？ なし白内障緑内障レーシック斜視(右)斜視(左)目以外の手術
通院してますか？ いいえはい
見ること、目を通して使うことに関してどんなお困りごとがありますか? 例えば、眩しさや疲れ目など。それは、どんな時に感じますか？
今回のメガネは、どのような距離で使いますか？ 例えば、運転用。遠くの景色を楽しみたい。携帯など近くを見やすくしたい。など
今回の眼鏡をかけて、どのように楽しみたいですか? (ありたいご自身の姿、人生の目標などでも OK) 当日のご回答でも大丈夫です。
その他、伝えたいことや質問があればご記入ください (任意)
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